返戻・査定への対応の業務手順書テンプレート（医療機関）

手順（10ステップ）

1. 受取医事課担当・目安 1件2分自動化の候補：読み取り

   1. 返戻と増減点連絡書を受け取り、管理表に登録する

   患者・診療月・保険者・理由コード・点数を登録します。

   確かめること

   全件を登録したか

   できあがるもの

   返戻・査定管理表

2. 分類医事課担当・目安 1件2分自動化の候補：台帳・承認

   2. 原因を分類する

   資格（保険者の変更・記号番号違い）、病名漏れ、算定要件、記載漏れ、医学的判断（過剰と判断）に分けます。

   確かめること

   原因ごとに担当（受付・医事・医師）を決めたか

   できあがるもの

   原因の分類

3. 資格医事課担当・目安 1件5分自動化の候補：転記・画面操作

   3. 資格返戻は正しい資格を確かめて再請求する

   オンライン資格確認や患者への確認で正しい保険者を調べます。

   確かめること

   正しい保険者・番号に直したか

   できあがるもの

   修正済みレセプト

4. 事務医事課担当・目安 1件5分

   4. 記載漏れ・算定誤りは修正して再請求する

   カルテを確認し、根拠がある場合は記載を補って再請求します。

   確かめること

   根拠がないものを無理に再請求していないか

   できあがるもの

   修正済みレセプト

5. 医学医師・目安 1件10分

   5. 医学的判断による査定は、カルテを見て再審査請求するか判断する

   必要性を説明できる場合は、症状詳記を添えて再審査請求します。

   確かめること

   カルテに必要性を示す記載があるか

   できあがるもの

   再審査請求の可否

6. 再審査医事課担当・目安 1件15分

   6. 再審査請求書を作り、期限内に提出する

   理由と根拠を簡潔に書き、原則6か月以内に提出します。

   確かめること

   提出期限を管理表で確認したか

   できあがるもの

   再審査請求書

7. 提出医事課担当・目安 30分

   7. 修正した返戻分を翌月の請求で再提出する

   再請求の対象を請求データに含めます。

   確かめること

   再請求の漏れがないか

   できあがるもの

   再請求の記録

8. 記録医事課担当・目安 1件1分自動化の候補：台帳・承認

   8. 処理結果と結果の通知を管理表に記録する

   再請求・再審査の結果（復活・原審どおり）を記録します。

   確かめること

   未処理の返戻が残っていないか

   できあがるもの

   管理表の更新

9. 分析医事課責任者・目安 1時間自動化の候補：台帳・承認

   9. 査定の多い項目を集計する

   項目・診療科・医師ごとに件数と点数を集計します。

   確かめること

   前月より増えた項目があるか

   できあがるもの

   査定の集計

10. 対策医事課責任者・目安 30分

    10. 点検手順と院内への周知に反映する

    レセプト点検のチェックリストに追加し、医局・各部門に周知します。

    確かめること

    対策の実施日を記録したか

    できあがるもの

    チェックリストの改訂・周知記録