レセプト請求（医科）の業務手順書テンプレート（医療機関）
前月分の診療内容からレセプトを作り、病名と診療行為の整合や算定要件を点検し、医師の確認を経て、翌月10日までに審査支払機関へオンラインで請求するまでの流れです。手順書にしておくと、病名漏れによる査定や、提出期限の遅れを防げます。
この手順書の範囲
- 目的
- 毎月のレセプトを、点検の手順をそろえて期限内に正しく請求するための手順です。
- 範囲
- 月末の入力締めから、点検、医師の確認、提出、提出後の記録まで。返戻・査定の対応は別の手順書で扱います。
- 始まるきっかけ
- 月末の診療が終わり、前月分の会計入力が締まったとき
- 頻度・量の目安
- 毎月1日〜10日・診療所で数百件、病院で数千件
- 使う書類・システム
- レセプトコンピュータ、電子カルテ（病名・オーダー）、レセプトチェックソフト、診療報酬点数表・算定要件の通知、前月までの返戻・査定の記録
担当と役割
医事課担当
レセプトの作成と点検、提出
医師
病名の確認、症状詳記の作成
医事課責任者
点検結果の確認、提出の承認
看護師・各部門
処置・検査の実施記録の確認
手順（11ステップ）
- 締め医事課担当・目安 1時間
1. 前月分の会計入力を締め、未入力を確認する
外来・入院の未会計、オーダー未反映のものを洗い出します。
- 確かめること
- 月末の入院患者の請求区切りを確認したか
- できあがるもの
- 締め後のデータ
2. 保険資格と公費の情報を再確認する
資格確認の結果と、レセプトの保険者番号・記号番号・負担割合を照合します。
- 確かめること
- 月の途中で保険が変わった患者がいないか
- できあがるもの
- 資格の点検結果
3. レセプトを作成し、チェックソフトで点検する
算定の重複、回数上限、併算定できない項目を自動で洗い出します。
- 確かめること
- エラー・警告を一件ずつ確認したか
- できあがるもの
- エラー一覧
- 点検医事課担当・目安 1件1〜3分
4. 病名と診療行為の整合を目で確かめる
検査・投薬に対応する病名があるか、病名の開始日が診療日より前か、疑い病名が長く残っていないかを見ます。
- 確かめること
- 適応外の薬剤・検査になっていないか
- できあがるもの
- 点検メモ
- 点検医事課担当・目安 1件1〜2分
5. 算定要件と記載事項を確認する
指導料・管理料の要件（計画書・説明の記録）、レセプトに記載が必要な事項（検査の実施日など）を確かめます。
- 確かめること
- カルテに算定の根拠となる記録があるか
- できあがるもの
- 算定要件の確認
- 照会医事課担当・目安 30分
6. 不明点を医師に照会する
病名の追加・修正、症状詳記の要否を照会票で依頼します。
- 確かめること
- 照会票に回答期限を書いたか
- できあがるもの
- 照会票
- 医師医師・目安 1件5分
7. 病名を追加・修正し、症状詳記を書く
高額な薬剤や算定要件の説明が必要な場合に、症状詳記で医学的な理由を書きます。
- 確かめること
- カルテの記載と病名が一致するか
- できあがるもの
- 病名修正・症状詳記
8. 点検結果と件数・点数を確認する
前月と比べて件数・点数が大きく違う場合は理由を確認します。
- 確かめること
- 返戻分の再請求を含めたか
- できあがるもの
- 提出前の確認記録
- 提出医事課担当・目安 30分
9. オンライン請求で審査支払機関に提出する
社保は社会保険診療報酬支払基金、国保・後期高齢者は国民健康保険団体連合会へ、翌月10日までに送ります。
- 確かめること
- 受付結果（エラー）を確認したか
- できあがるもの
- 請求の受付結果
10. 請求件数・点数を請求台帳に記録する
入金予定（請求月の翌月）と照合できるよう記録します。
- 確かめること
- 保留したレセプトを記録したか
- できあがるもの
- 請求台帳
- 振り返り医事課責任者・目安 30分
11. 前月の査定・返戻の傾向を点検手順に反映する
よく査定される項目をチェックリストに追加します。
- 確かめること
- チェックリストを更新したか
- できあがるもの
- チェックリストの改訂
締めのチェックリスト
- 未会計・未入力がないか
- 資格と公費を再確認したか
- チェックソフトの警告を確認したか
- 病名と診療行為が整合しているか
- 病名の開始日が正しいか
- 疑い病名が残っていないか
- 算定要件の記録がカルテにあるか
- 症状詳記が必要なものに付いているか
- 翌月10日までに提出したか
- 受付結果のエラーを確認したか
よくあるミスと防ぎ方
病名漏れによる査定
検査や薬に対応する病名がないと査定されます。目視の点検で、投薬・検査と病名の対応を確認します。
資格の確認漏れ
月の途中で保険が変わった患者のレセプトは返戻されます。オンライン資格確認の結果と照合します。
点検の締め切り直前集中
10日直前に医師への照会が集中すると間に合いません。月初の2〜3日で照会を出し切ります。
測っておきたい指標
- 査定率（査定点数÷請求点数）
- 返戻件数
- 提出期限の遵守
関係する法令・規格
健康保険法・療養の給付及び公費負担医療に関する費用の請求に関する命令
保険医療機関は、診療報酬を審査支払機関に請求します。請求は診療月の翌月10日までに行います。
保険医療機関及び保険医療担当規則
診療録への必要事項の記載（9条で完結の日から5年保存）や、適正な療養の給付が定められています。
診療報酬の算定方法（告示）と留意事項通知
点数と算定要件はここで定められています。2年ごとの改定に合わせて点検手順を見直します。
無料ダウンロード
業務手順書テンプレート集（医療・介護・12業務）
- 「レセプト請求（医科）」を含む12業務の手順書を、1業務1シートで書き換えられるExcel
- 手順ごとに担当・確かめること・できあがるもの・目安時間の列。自社のやり方に合わせて行を足せます
- 締めのチェックリストと改訂履歴のシートつき。A4横で印刷できます
フォームを送信すると、すぐにダウンロードできます
11手順のうち4つは、自動化の候補です
よくある質問
- 提出期限を過ぎたらどうなりますか
- 翌月10日を過ぎた分は、次の月の請求として扱われ、入金が1か月遅れます。
- 症状詳記はどんなときに必要ですか
- 高額な薬剤や、算定要件で医学的な理由の説明が求められる場合などです。審査で理由が分かるよう簡潔に書きます。
- レセプト点検を早くするには
- チェックソフトの結果と病名の一覧をジンベイ GenRPAで自動で並べ、目視は警告の出た件に絞ると点検時間を減らせます。