記入例
Excel の「記入例」シートと同じ内容です。当てはまるものに ✓ を付け、文章の欄と表を埋めて使います。
問診票（内科）Medical Questionnaire
| 記入日Date | 2026/11/04 | 診察券番号Patient No. | （初診） |
|---|---|---|---|
| フリガナName (Kana) | ミホン タロウ | 氏名Name | 見本 太郎（架空） |
| 生年月日（西暦）Date of Birth | 1968/05/12 | 性別Sex | 男性 |
| 電話番号Phone | 000-0000-0000 | 受診Visit | 初診 |
| 住所Address | 〒000-0000 △△県△△市△△町1-2-3 | ||
- 発熱
- せき
- のどの痛み
- 鼻水・鼻づまり
- 頭痛
- 腹痛
- 吐き気・嘔吐
- 下痢
- 胸の痛み・動悸
- 息苦しさ
- めまい
- だるさ
- 健診の結果で
- いつもの薬がほしい
- その他
数字の欄（枠に数字だけを書いてください） Numbers
| 症状が始まった（月） | （日） | 今朝の体温（℃） | 身長（cm） | 体重（kg） |
|---|---|---|---|---|
| 11 | 2 | 38.2 | 168 | 64 |
- よくなっている
- 変わらない
- 悪くなっている
症状をくわしく（いつ・どこが・どのように） Details
11月2日の夜からのどが痛く、3日から38℃台の熱とせきが出ている。市販の解熱剤を3日の夜に1回飲んだ。家族に同じ症状の人はいない。
- 高血圧
- 糖尿病
- 脂質異常症
- 心臓の病気
- 腎臓の病気
- 肝臓の病気
- ぜんそく
- 胃・腸の病気
- なし
- その他
今、飲んでいる薬（お薬手帳があればお見せください） Medications
| 薬の名前 | 飲み方 | 処方した医療機関 |
|---|---|---|
| アムロジピン錠 5mg | 1日1回 朝食後 | △△内科クリニック |
| 市販の解熱鎮痛剤 | 11/3 夜に1回 | （市販薬） |
- 持ってきた
- 持っていない
- 忘れた
これまでにかかった大きな病気・手術 Past History
| 病名・手術 | そのときの年齢 | 医療機関 |
|---|---|---|
| 虫垂炎（手術） | 15 歳 | △△市民病院 |
- なし
- 薬
- 食べ物
- 花粉・ハウスダスト
- ゴム（ラテックス）
- その他
アレルギーの原因と症状 Allergy Details
| 原因（薬・食べ物の名前） | 出た症状 |
|---|---|
| セフェム系の抗菌薬（名前は不明） | 全身の発疹（20代のころ） |
- 妊娠している
- 妊娠の可能性がある
- 授乳中
- あてはまらない
- 吸わない
- やめた
- 吸う
- 飲まない
- ときどき
- 毎日
たばこ・お酒の量（数字だけ） Amount
| たばこ（本／日） | 吸っていた年数（年） | お酒を飲む日（日／週） | やめた年齢（歳） |
|---|---|---|---|
| 20 | 25 | 2 | 45 |
- 自分で運転してきた
- 運転していない
医師に伝えたいこと・ご希望 Requests
仕事を休む必要があるか知りたい。ジェネリック医薬品を希望。
院内記入欄。ご記入いただいた内容は、診療のために使います（個人情報の取扱いは院内掲示をご覧ください）。
| 受付Reception | 問診Nurse | 医師Doctor |
|---|---|---|
| 佐藤 | 鈴木 | 田中 |
このテンプレートでできること
- 症状・治療中の病気・アレルギーなどを ✓ で選ぶだけ
- 体温・身長・体重・症状が始まった日は、単位つきの枠に数字だけを書く形
- 飲んでいる薬・過去の病気・アレルギーは表に1行ずつ書く形
- 受付・問診・医師の確認欄つき
- 読み取りやすい書き方の工夫と、診療録に書く事項との対応の早見表つき
- A4縦の印刷設定。記入例と空欄のシートの両方入り
こんな方におすすめ
- 内科・小児科以外の一般外来で、問診票を自院用に作り直したい方
- 手書きの問診票を電子カルテに打ち直す手間を減らしたい方
- 問診票を AI-OCR で読み取るために、書式から見直したい方
シートの構成
- 使い方
- ✓ の付け方・項目の書き換え方・印刷のしかた
- 記入例
- 発熱とせきで受診した患者さん（架空）の記入例
- 問診票
- 空欄の用紙。自院の診療科に合わせて書き換えて印刷する
- 書式の工夫と記載事項
- AI-OCR で読み取りやすくする工夫と、診療録に書く事項との対応
項目と書き方
| 項目 | 書き方 | 例 |
|---|---|---|
| フリガナ・氏名・生年月日 | 診察券・保険証と照らし合わせる。生年月日は西暦で書いてもらうと読み違いが減る | ミホン タロウ／見本 太郎／1968/05/12 |
| 今日の症状 | あてはまるものすべてに ✓。その他は下のくわしい欄に書いてもらう | 発熱・せき・のどの痛み |
| 症状が始まった日・体温・身長・体重 | 単位を印刷した枠に数字だけを書いてもらう。月と日は別の枠にする | 11 月 2 日・38.2 ℃・168 cm・64 kg |
| 治療中の病気・飲んでいる薬 | 薬はお薬手帳を見て1行に1つ。手帳があれば受付で写しを取る | 高血圧／アムロジピン錠 5mg 1日1回 朝 |
| アレルギー | 原因と、そのとき出た症状を1行ずつ。薬のアレルギーは薬の名前まで | セフェム系の抗菌薬／全身の発疹 |
| 院内記入欄 | 受付・問診した看護師・医師が確かめたら名前を書く | 佐藤・鈴木・田中 |
作るときの注意
01
数字は枠と単位を先に印刷する
「体温（℃）」の枠に数字だけを書いてもらうと、単位や「度」の書き方の違いがなくなり、読み取りの誤りが減ります。
02
選ぶ項目は ✓ の欄を大きく
丸で囲む形より、決まった枠に ✓ を付ける形のほうが、どれを選んだかがはっきりします。選択肢の間もあけます。
03
自由記入は1か所にまとめる
文章で書く欄があちこちにあると、書く量も読む手間も増えます。「症状をくわしく」と「医師に伝えたいこと」の2か所にしぼります。
04
設問は自院の診療に合わせて減らす
初診で必ず聞くこと（症状・治療中の病気・薬・アレルギー・妊娠）を残し、ほかは診察で聞く形にすると、待合室で書く時間が短くなります。
項目の根拠にした規格
- 医師法施行規則 第23条 診療録の記載事項（住所・氏名・性別・年齢、病名及び主要症状、治療方法、診療の年月日）
- 個人情報の保護に関する法律 第2条第3項・第20条第2項 病歴は要配慮個人情報。取得には原則として本人の同意が要る
手作業を減らすなら
よくある質問
自院の診療科に合わせて変えられますか？
選択肢の文字を書き換えるだけで使えます。整形外科なら痛む部位、皮膚科なら発疹の場所など、症状の選択肢を入れ替えてください。
問診票の内容は個人情報としてどう扱えばよいですか？
病歴は個人情報保護法の「要配慮個人情報」にあたります。利用目的を院内に掲示するなど、自院の個人情報の取扱いに合わせてください。
紙の問診票を電子カルテに入れる手間を減らしたいです。
AI-OCR で問診票を読み取り、✓ と数字をデータにする方法があります。書式をこのテンプレートのように整えると、読み取りの確認が楽になります。
タブレットの問診と紙、どちらがよいですか？
高齢の患者さんが多い外来では、紙のほうが書きやすいという声もあります。紙でも読み取ってデータにすれば、カルテへの転記は減らせます。
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