記入例
Excel の「記入例」シートと同じ内容です。当てはまるものに ✓ を付け、文章の欄と表を埋めて使います。
事故報告書Incident Report (Long-term Care)
| 報告区分Report | 最終報告 | 報告の種類Type | 事故（市町村へ報告） |
|---|---|---|---|
| 提出日Date of Report | 2026/11/20 | 提出先To | △△市 介護保険課 |
| 2 法人名Corporation | 社会福祉法人△△会 | 事業所（施設）名Facility | 特別養護老人ホーム △△の里 |
| 事業所番号Facility No. | 0000000000 | サービス種別Service | 介護老人福祉施設 |
| 所在地Address | △△県△△市△△町4-5-6 | ||
| 3 対象者 氏名Name | 見本 ハナ（架空） | 年齢・性別Age / Sex | 87 歳・女性 |
| サービス提供開始日Service Start | 2023/04/01 | 保険者Insurer | △△市 |
| 住所Address | 事業所所在地と同じ | ||
| 4 発生日時（24時間表記）Date / Time | 2026/11/03 05:40頃 | 死亡年月日（死亡に至った場合）Date of Death | |
- 受診（外来・往診）、自施設で応急処置
- 入院
- 死亡
- その他
- 要支援1
- 要支援2
- 要介護1
- 要介護2
- 要介護3
- 要介護4
- 要介護5
- 自立
- Ⅰ
- Ⅱa
- Ⅱb
- Ⅲa
- Ⅲb
- Ⅳ
- M
- 居室（個室）
- 居室（多床室）
- トイレ
- 廊下
- 食堂等共用部
- 浴室・脱衣室
- 機能訓練室
- 施設敷地内の建物外
- 敷地外
- その他
- 転倒
- 転落
- 誤嚥・窒息
- 異食
- 誤薬、与薬もれ等
- 医療処置関連（チューブ抜去等）
- 不明
- その他
4 発生時状況、事故内容の詳細 Details
5:40 ごろ、居室からの物音で夜勤の職員（鈴木）が訪室。ベッドの右側の床に、右を下にして横になっている本人を見つけた。本人は「トイレに行こうとした」と話す。5:00 の巡視ではベッドで眠っていた。履物は履いておらず、ナースコールは押されていなかった。
4 その他特記すべき事項 Other
10月中旬から夜間にトイレに起きる回数が増えていた（10月の介護記録で週3〜4回）。
5 発生時の対応 Initial Response
その場で意識・呼吸に問題がないことを確かめ、オンコールの看護師（高橋）に電話。5:55 看護師が到着し、右大腿部の痛みと腫れを確認して冷やした。7:30 配置医に報告し、指示により9:30 に△△整形外科を受診した。
- 施設内の医師（配置医含む）が対応
- 受診（外来・往診）
- 救急搬送
- その他
5 受診先・診断名 Hospital / Diagnosis
| 医療機関名 | 連絡先（電話番号） | 診断名 |
|---|---|---|
| △△整形外科 | 000-000-0000 | 右大腿部打撲（骨折なし） |
- 切傷・擦過傷
- 打撲・捻挫・脱臼
- 骨折（部位を下に）
- その他
5 検査、処置等の概要 Tests / Treatment
右股関節・大腿部のエックス線検査で骨折なし。湿布薬を処方され、1週間後に再受診の予定。
6 利用者の状況 Condition after Incident
11/3 は痛みのため車いすで過ごした。11/10 の再受診で経過良好とされ、歩行器での歩行に戻った。
6 家族等への報告 Report to Family
| 続柄（配偶者／子、子の配偶者／その他） | 報告年月日 | 報告者 | 伝えた内容 |
|---|---|---|---|
| 子（長男） | 2026/11/03 | 佐藤 | 転倒と受診の結果を電話で報告 |
| 子（長男） | 2026/11/12 | 佐藤 | 再発防止策を面会時に説明し了承を得た |
- 他の自治体
- 警察
- その他
6 本人、家族、関係先等への追加対応予定 Further Actions
11/24 のケアカンファレンスで、夜間の排泄の支援を施設サービス計画に加える。結果を長男に伝える。
7 事故の原因分析（できるだけ具体的に） Root Cause
| 要因 | 分析 |
|---|---|
| 本人要因 | 夜間のトイレの回数が増えていた。ナースコールを押す習慣がなく、一人で立ち上がった |
| 職員要因 | 夜間の排泄の回数が増えていたことを、夜勤の申し送りで共有していなかった |
| 環境要因 | 足元灯が消えており、ベッドの高さが本人の膝より高かった |
8 再発防止策（手順変更、環境変更、その他の対応） Prevention
①ベッドを低くし、足元灯を常時点灯にする（11/4 実施）。②離床センサーマットを置く（11/5 実施）。③4:30 と 5:30 にトイレの声かけをする（11/5 から）。④夜間の排泄の回数を申し送りの項目に加える。
8 再発防止策の評価時期および結果 Evaluation
| 評価時期 | 評価者 | 結果 |
|---|---|---|
| 2026/11/19 | 事故防止委員会 | 2週間で転倒なし。センサーの反応は1晩に1〜2回で、職員が付き添えている。続ける |
9 その他特記すべき事項 Remarks
第1報は 11/4 に△△市へメールで提出済み。
第1報は1〜6を可能な限り記載し、事故の後すみやかに、遅くとも5日以内を目安に提出する。
| 記入Prepared by | 確認Checked by | 施設長Approved by |
|---|---|---|
| 鈴木 | 高橋 | 佐藤 |
このテンプレートでできること
- 厚労省の標準の事故報告様式（2024年11月改訂）の1〜9の項目に準拠
- 事故の種別・発生場所・受診方法・診断内容などは ✓ で選ぶだけ
- 第1報・第2報・最終報告、事故・ヒヤリハットの区分を選べる
- 原因分析は本人・職員・環境の3つの要因に分けて書く表つき
- 報告の対象と期限（第1報は遅くとも5日以内が目安）の早見表つき
- A4縦の印刷設定。記入例と空欄のシートの両方入り
こんな方におすすめ
- 特別養護老人ホーム・老健・グループホーム・有料老人ホームなどで事故報告書を書く方
- 市町村への事故報告の書式を、国の標準様式に合わせたい方
- ヒヤリハットの報告書も、事故と同じ形でそろえて分析したい方
シートの構成
- 使い方
- ✓ の付け方・第1報で書く範囲・ヒヤリハットのときの書き方
- 記入例
- 夜間に居室で転倒し、受診して打撲と診断された例（架空）の最終報告
- 事故報告書
- 空欄の書式。1件ごとにコピーして使う
- 報告の対象と期限
- 報告の対象・期限・原因分析の観点
項目と書き方
| 項目 | 書き方 | 例 |
|---|---|---|
| 報告区分・報告の種類 | 第1報・第2報・最終報告から選ぶ。施設内だけのヒヤリハットは「ヒヤリハット」を選ぶ | 最終報告・事故（市町村へ報告） |
| 1 事故状況の程度 | 受診・入院・死亡などから ✓。死亡に至ったときは死亡年月日も書く | 受診（外来・往診）、自施設で応急処置 |
| 3 対象者 | 氏名・年齢・性別・サービス提供開始日・保険者・要介護度・認知症高齢者日常生活自立度 | 要介護3・Ⅱb |
| 4 事故の概要 | 発生日時は24時間表記。発生場所と事故の種別に ✓。詳細はいつ・どこで・何が起きたかを順に | 2026/11/03 05:40頃・居室（個室）・転倒 |
| 5〜6 発生時の対応・発生後の状況 | 受診先・診断名・処置、家族への報告（続柄・日付）、関係機関への連絡 | △△整形外科・右大腿部打撲 |
| 7〜8 原因分析・再発防止策 | 本人・職員・環境の3つの要因に分けて具体的に。防止策は評価の時期と結果まで書く | センサーマットの設置、2週間後に評価 |
作るときの注意
01
第1報は1〜6を先に出す
原因分析と再発防止策がまとまるのを待たず、事故状況から発生後の状況までを書いて、遅くとも5日以内を目安に出します。7・8は作成しだい追加で報告します。
02
原因は3つの要因に分ける
本人の状態だけでなく、職員の動き（手順・人数）と環境（ベッドの高さ・照明・床）も分けて書くと、再発防止策につながります。
03
再発防止策は評価まで書く
「見守りを強化する」で終わらせず、何を・いつから・誰が行い、いつ効果を確かめるかを書きます。評価の結果は最終報告に入れます。
04
ヒヤリハットも同じ書式で
けがのないヒヤリハットも、4の事故の概要と7・8を書いておくと、事故と並べて分析できます。市町村への報告の対象かどうかは自治体の取扱いを確かめます。
項目の根拠にした規格
- 厚生労働省「介護保険施設等における事故の報告様式等について」（令和6年11月29日 老高発1129第1号ほか、介護保険最新情報 Vol.1332） 標準の事故報告様式（1〜9の項目）、報告の対象・期限・方法。令和3年3月19日の通知はこれにより廃止
- 指定介護老人福祉施設の人員、設備及び運営に関する基準 第35条 事故発生の防止の指針・報告と改善の体制・委員会と研修、事故時の市町村・家族への連絡、記録、損害賠償
- 同基準 第37条第2項第6号 事故の状況及び事故に際して採った処置の記録を、完結の日から2年間保存
手作業を減らすなら
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事故・ヒヤリハットを、システムで集計する
報告書をスマートフォンから起票し、施設長の承認・家族への連絡・再発防止策の評価までを追いかけます。種別・場所・時間帯の集計も自動です。30分のデモで、事故報告をシステムにしてお見せします。
デモを予約するよくある質問
どんな事故を市町村に報告しますか？
国の通知では、死亡に至った事故と、医師の診断を受けて投薬・処置など何らかの治療が必要になった事故は原則すべて報告します。そのほかの事故は自治体の取扱いによります。
自治体の様式があるときは、どちらを使いますか？
自治体の様式を使ってください。国の通知では、自治体の様式を使う場合も標準様式の項目を含めることが求められています。このテンプレートは記録の下書きとして使えます。
2021年の様式とは何が違いますか？
2024年11月の通知で改訂され、選ぶ項目がチェックボックスの形になり、自治体が独自に項目を足せる欄が設けられました。2021年3月の通知は廃止されています。
報告書を Excel で集計したいのですが。
1件1シートの報告書は集計しにくいので、事故の種別・場所・時間帯などを別の一覧に転記するか、報告書をシステムで管理する方法があります。
保存はどのくらいですか？
運営基準では事故の状況と処置の記録を完結の日から2年間保存します。自治体の条例でより長い期間を定めていることがあるので確かめてください。
フォームを送信すると、すぐにダウンロードできます
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