記入例
Excel の「記入例」シートと同じ内容です。当てはまるものに ✓ を付け、文章の欄と表を埋めて使います。
配送依頼書DELIVERY REQUEST
| 依頼日Date | 2026/11/10 | 依頼番号Request No. | KS-2611-0087 |
|---|---|---|---|
| 宛先（運送会社）To | △△運輸株式会社 狭山営業所 配車係 御中（FAX 000-000-0000） | ||
| 依頼主（荷主）Shipper | 株式会社△△化成 〒000-0000 埼玉県川口市〇〇町1-2-3 物流課 木村 TEL 000-000-0000 FAX 000-000-0001 | ||
| 積地（集荷先）Pickup | 株式会社△△化成 川口工場 出荷場 埼玉県川口市〇〇町1-2-3 出荷係 鈴木 TEL 000-000-0002 | ||
| 集荷の希望日Pickup Date | 2026/11/12 | 集荷の時刻Pickup Time | 09:00〜09:30 |
| 届け先（卸地）Delivery To | △△工業株式会社 太田工場 資材受入 群馬県太田市〇〇町4-5-6 資材課 高橋 TEL 000-000-0003 | ||
| 届けの希望日Delivery Date | 2026/11/12 | 届けの時刻Delivery Time | 13:00〜14:00（14:00 必着） |
- 指定なし
- 軽・1t
- 2t
- 4t
- 増トン
- 大型（10t）
- 平ボディ
- 箱車
- ウイング
- 冷蔵・冷凍
- パワーゲート
- エアサス
- 常温
- 冷蔵（0〜10℃）
- 冷凍（−15℃以下）
品名・荷姿・数量 Cargo
| 品名 | 荷姿 | 個数 | 1個の寸法（cm） | 重量（kg） | 備考 |
|---|---|---|---|---|---|
| 樹脂ペレット（25kg 袋） | パレット | 2 | 110×110×150 | 2,040 | 1枚40袋 |
| 着色剤（18kg 缶） | 段ボール | 10 | 30×30×38 | 200 | 天地無用 |
| 合計 | 2,240 |
- 荷主側で積込み・取卸し
- 運転者が手積み・手降ろし
- フォークリフト（荷主側が操作）
- フォークリフト（運転者が操作）
- 車上渡し
- 軒先渡し
- なし
- 棚入れ
- 仕分け
- ラベル貼り
- 検品
- パレット回収
- 時間指定
- 天地無用
- 段積み不可
- 水濡れ厳禁
- 納品の予約が必要
- 受領印が必要
運賃・料金（取り決めの内容） Charges
| 項目 | 内容 | 金額（税抜・円） |
|---|---|---|
| 運賃 | 川口工場 → 太田工場 4t ウイング 1台（貸切） | 35,000 |
| 附帯業務の料金 | 空パレット 2枚の回収 | 1,500 |
| 待機時間料 | 到着から30分を超えた荷待ちは30分ごと | 2,000／30分 |
| 有料道路の料金 | 東北道 浦和IC〜館林IC | 実費 |
| 燃料サーチャージ | 11月の適用率 5% | 1,750 |
| 支払の方法 | 月末締め・翌月末に銀行振込 |
その他の連絡事項 Remarks
太田工場は正門ではなく北門（資材受入）から入ってください。到着したら守衛所で受付をお願いします。
運送会社の記入欄（受付・回答） For Carrier
| 受付者 | 受付日時 | 配車（車両・運転者） | 回答 |
|---|---|---|---|
| 中村 | 2026/11/10 15:20 | 所沢 100 か 56-78／小林 | 引受け可。09:00 に川口工場へ |
記入したらこの用紙を FAX で送ってください。受付後、運送会社が下の欄に記入して FAX で返信します。数字は枠の中に、時刻は 24 時間制（13:00）で書いてください。
| 依頼者Requested by | 受付Received by |
|---|---|
| 木村 | 中村 |
このテンプレートでできること
- 依頼主・積地・届け先・希望日時を、それぞれ決まった枠に書ける
- 車両の大きさ・荷台・温度帯・荷役の方法・附帯作業・指定事項は ✓ を付けるだけ
- 品名・荷姿・個数・寸法・重量の表と合計の行つき
- 運賃・附帯業務の料金・待機時間料・有料道路・燃料サーチャージ・支払方法の欄つき
- 運送会社の受付・配車・回答の欄つきで、同じ用紙を FAX で返せる
- A4縦1枚の印刷設定。記入例と空欄のシートの両方入り
こんな方におすすめ
- 電話や自己流のメモで受けている配送の依頼を、決まった書式にそろえたい運送会社の方
- FAX で届く依頼書の転記に時間がかかっている配車担当の方
- 運送会社への依頼の書き漏れ（時刻・荷役の方法など）を減らしたい荷主の方
シートの構成
- 使い方
- 書き方と、AI-OCR で読み取りやすく書くコツ
- 記入例
- 樹脂ペレットを 4t ウイングで工場から工場へ運ぶ依頼
- 配送依頼書
- 空欄の書式。会社名を入れて印刷し、荷主に配る
- 書き方の早見表
- 読み取りやすく書くコツと、法12条の書面に書く事項
項目と書き方
| 項目 | 書き方 | 例 |
|---|---|---|
| 積地・届け先 | 会社名・場所の名前・住所・担当者・電話番号。入る門や受付の場所は連絡事項へ | △△工業 太田工場 資材受入 |
| 希望日・時刻 | 日付と時刻を分けて書く。時刻は 24 時間制で、幅があるときは「〜」 | 2026/11/12 13:00〜14:00 |
| 品名・荷姿・数量 | 品名ごとに1行。荷姿（パレット・段ボールなど）・個数・1個の寸法・重量 | 樹脂ペレット パレット 2 枚 2,040 kg |
| 積込み・取卸しの方法 | 誰が積むか（荷主側・運転者）、フォークリフトの有無 | フォークリフト（荷主側が操作） |
| 附帯作業 | 運送のほかに頼む作業。棚入れ・ラベル貼り・パレット回収など | パレット回収 |
| 運賃・料金 | 取り決めた運賃と、附帯業務・待機・有料道路・燃料サーチャージの料金、支払方法 | 運賃 35,000 円 |
作るときの注意
01
1つの枠に1つの項目
日付と時刻、住所と電話番号を同じ枠に詰めて書くと、読み取りも転記も間違えやすくなります。枠を分けて、項目ごとに書いてもらいます。
02
選べるものは ✓ にする
車両・温度帯・荷役の方法は選択肢にして ✓ を付けてもらいます。手書きの文より読み違いが減り、AI-OCR でもそのまま読めます。
03
荷役と附帯作業は依頼の時点で決める
誰が積むか、棚入れやパレット回収があるかを依頼書に書いてもらうと、現場での食い違いと、料金のもめごとを防げます。
04
記入例を一緒に渡す
初めての荷主には、記入例のシートも一緒に渡します。時刻の書き方や数字の位置がそろうと、FAX の読み取りが安定します。
項目の根拠にした規格
- 貨物自動車運送事業法 第12条 真荷主と一般貨物自動車運送事業者が運送契約を結ぶときの書面の交付（運送の役務と対価、運送以外の役務と対価など）
- 貨物自動車運送事業法施行規則 第13条の3 法12条の書面に書く事項（当事者の氏名・住所、有料道路・燃料費など特別に生じる費用の料金、支払の方法、交付の年月日）と、写しの1年間の保存
- 貨物自動車運送事業輸送安全規則 第8条1項7号・8号 荷待ち・荷役作業等の記録。依頼の時点で荷役の方法・附帯作業・指定時刻を決めておくと、運転者の記録と突き合わせやすい
手作業を減らすなら
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読み取った依頼を、配車システムへ自動で入力
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無料体験を申し込むよくある質問
この依頼書で、法12条の書面の代わりになりますか？
運賃・料金の欄まで埋めて相互に交付すれば、記載事項はそろえやすくなります。ただし書面に書くべき事項（施行規則13条の3）をすべて満たしているかは、取り決めの内容に合わせて確かめてください。
FAX がかすれて読めないときは？
FAX を「ファイン（高画質）」で送ってもらうと読みやすくなります。数字は太めのペンで、枠からはみ出さないように書いてもらいます。
品名の行が足りないときは？
2枚目に続けて書くか、別紙の明細を付けて「別紙参照」と書きます。合計の重量は1枚目にも書きます。
メールやWebで受けたいときは？
同じ項目のままPDFや入力フォームにできます。項目をそろえておくと、受けた依頼を配車表に写す手間も減ります。
フォームを送信すると、すぐにダウンロードできます
